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整合医保,牵起医改“牛鼻子”
【来源】人民网-人民日报 【时间】2017-11-10 10:19:00

  “三医”联动不能停留在医保、医疗、医药之间的政策联动,更需建立“三医”之间新的正向利益联系

  前不久,继福建整合“三保”设立医保办之后,海南省、甘肃庆阳市等纷纷整合“三保”,设立单独的医保管理机构,把药品采购、价格监管、医疗救助等职能一并划入。

  为何福建医保改革模式受追捧?去年9月,福建省医疗保障管理委员会办公室正式组建成立。全省城镇职工医保、城镇居民医保、新农合“三保”合一归属医保办管理,医疗服务价格、药品耗材采购配送管理职能也一并划入医保办。福建模式的关键之处,是把最紧要的“药价保”改革要素全部统一到一个部门,所有利益在一个框架下平衡,打破了原有的“三医”分割、不易联动的局面。

  该模式脱胎于三明的改革。三明市三保合一后,医保提高了保障水平,基本保险、大病保险最高可补偿32万元,特困户还有第三次精准补助。明确“统筹包干、超支自负、结余归己”,医院也有了控制成本的动力。改革后医保基金连续5年保持盈余,2016年盈余1.2亿元。三明经验扩展到福建全省后,带来了更大的联动效应——重拳打击药价虚高,腾出空间调整医疗服务价格,省级医疗项目4次价格调整,金额达5亿多元,医保全额跟进,没有增加百姓负担,医务人员薪酬水平提高,达到社会平均工资的3—4倍。医保、医疗、患者、财政实现了多赢。

  可见,改革医保管理体制相当于牵起“牛鼻子”,能实现多方共赢。长期以来,我国医保各项制度分属各个部门管理,城镇职工医保、城镇居民医保在人社部门,新农合、疾病应急救助在卫计部门,医疗救助在民政部门。碎片化的制度衔接困难,资金使用效率低下,患者报销待遇难以提高;在对医院的监管上,采用事后的按项目付费,不仅无法有效监管,反而助长了过度医疗;在药品采购方面,最终的埋单人,却不“点菜”也不直接和药企结算,无法切断医院、药企的利益链;在医疗价格方面,医保的杠杆作用也发挥得不充分,一些价格过高浪费医保资金,增加患者负担,一些价格过低则影响医院积极性。

  随着经济发展水平不断提高,医保的资金盘子将越来越大,在公立医院总收入中的占比会越来越高,药品采购金额也会越来越高,医保对医院、药品、价格的监管作用将越来越重要。医保碎片化、被动补偿、不够精细化的管理模式,已不适应新形势、新要求,深化改革已势在必行。

  有些地方利用医保手段“腾笼换鸟”,取消药品加成、医疗服务价格调整的成本,其大头由医保埋单,以此推动“三医”联动,看上去效果也不错。但是,“三医”联动不能停留在医保、医疗、医药之间的政策联动,更需要内在的利益联动。改革在打破旧的以药养医利益格局的同时,必须建立“三医”之间新的正向利益联系,让医保发挥既激励又约束的作用,促动各方自发构建起结构合理的医疗服务体系。

  习近平总书记在全国卫生与健康大会上强调,要着力推进基本医疗卫生制度建设,努力在分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度、综合监管制度5项基本医疗卫生制度建设上取得突破。完善全民医保制度,对其他四项制度的建设起着“牛鼻子”作用,可以为人民提供全生命周期的健康保障,更好地建设健康中国。(作者李红梅为本报经济社会部记者)

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